* 밝은 광선과 멜라토닌이 집단돌봄의 시설에서 살고 있는 노인들의 인식기능 및 비 인식기능에 미치는 영향,

2) 뇌내 출혈에 대한 새로운 치료방법,    3) 뇌내 출혈일 때스태틴 사용에 대한 결정,        4) 1차 뇌졸중 센터가 갖추어야 할 표준에 대한 추천 

   치매를 갖고있는 노인들은 인식기능은 기분, 행동, 수면 및 생활하는 면에서 같이 떨어지는 것이 보통이다. 이런 현상은 돌보아주는 사람들에게 더 큰 부담을 주게될 뿐 아니라 결국은 집단 돌봄의 시설에 들어가게 된다. 제한된 치료방안은 또 다른 문제점들로 이어지게 될 가능성이 올라가게 될 것이다.

   24시간 주기의 심박조율(pacemaker) 기능을 갖고있는 시상하부(hypothalamus)의 시교차상 핵(suprachiasmatic nucleus) 에 변화가 오게되면, 인식기능, 기분, 행동 및 수면 등에 장애를 초래할 수 있게된다. 24시간 주기는 생활주변의 환경 특히 광선 및 멜라토닌이라는 호르몬에 예민한 영향을 받게되는데, 광선과 멜라토닌의 동시적(synchronizing)인 작용이 없게되면, 제대로 그 기능을 발휘하지 못하게 된다. 이때 치매를 갖고있는 노인들에게 광선과 멜라토닌의 동시적인 환경이 결여하게 되면, 행동 및 수면 장애로 이어지게 된다.

   이에 대한 연구조사는 없는 편이었고, 이번의 연구조사는 여러 곳에서 위약으로 통제된 이중 맹검법으로 3.5년에 걸쳐서 진행되면서 매일 공급되는 광선 및 멜라토닌의 영향에 대하여 조사되었다. 조사 내용으로는 노인 치매환자들의 인식기능, 기분, 행동 및 기능 그리고 수면장애에 대하여 알아보았다.

   연구조사가 실시되면서 다음과 같은 가설을 세웠다. 광선과 멜라토닌의 장기적인 치료는 인식기능과 우울증이 심해지는 것을 약화시켜주면서 이차적으로는 행동, 기능 및 수면장애의 개선이 기대된다.

<문맥> : 인식기능 저하, 기분, 행동 및 수면장애는 환자의 일상생활에 지장을 줄 뿐 아니라 돌보는 사람들에게도 많은 부담을 주게된다. 24시간 주기에 온 장애가 이런 문제점들과 연관되어 있다.

<목적> : 24시간 주기의 동시성에 작용하는 밝은 광선과 멜라토닌에 대한 장기간의 공급이 인식기능과 비 인식기능에 어떤 영향을 끼치는지 알아보기 위한 조사이다.

<디자인> : 네덜란드에 있는 12 곳의 시설에서 살고있는 노인들 189명에 대하여 1999년-2004년 사이에 평균 나이 85.8세이며 87%가 치매를 갖고있고 참가자의 90%가 여자들이었다. 이들에게 위약 통제 이중 맹검법으로 조사가 진행되었다.

하루종일 밝은 광선(whole day bright)(1000 lux 전후)과 흐린 광선(300 lux 전후) 노출과 함께 멜라토닌 2.5 밀리그램과 위약 복용을 통한 4 그룹으로 나누어 평균 15개월(최고 3.5년)에 걸친 조사였다. 이들에 대하여 인식기능 비 인식기능 및 부작용에 대한 조사도 매 6개월마다 실시하였다.

   밝은 광선은 특수 형광등(Philips TLD 840-940)을 천장에 설치하여 1000 lux와 300 lux를 조절하도록 하였으며, 아침 9시부터 오후 6시 사이에 조사하도록 하였다. 멜라토닌은 취침 1 시간 전에 2.5 밀리그램을 충분한 시간(1 시간) 동안 물에 녹인 다음에 해당 그룹의 노인들에게 간호사들이 복용시키는 방법을 택하였다.(여기서 lux란 촛불 하나가 비치는 밝기를 의미하는 밝은 정도를 나타내는 단위이다)

<결과> : 광선은 인식기능에서 MMSE(Mini Mental State Examination)에서 0.9 포인트(95% CI, 0.04-1.71) 저하시켰다.(상대적 5%) 또한 광선은 우울증 증상에서 CSDD(Cornell Scale for Depression in Dementia)에서 1.5 포인트(95% CI, 0.24-2.70) 개선시켰다.(상대적 19%) 기능제한에서는 1.8 포인트(상대적 53%)의 개선이 있었다.

멜라토닌은 잠드는 시간(sleep onset latency)을 8.2분 줄여주었으며 잠자는 시간을 19%(27분) 증가시켜주었다. 그러나 멜라토닌의 부작용도 관찰되었으나 밝은 광선과 같이 멜라토닌을 복용한 그룹에서는 멜라토닌의 부작용을 볼 수 없었다.

   밝은 광선과 멜라토닌을 같이 공급받은 그룹에서는 공격적인 행동, 편안하지 못한 밤(nocturnal restlessness) 및 수면효능(sleep efficiency)에서 개선이 있었음이 관찰되었다.

<결론> : 밝은 광선은 치매증상에서 인식기능과 비 인식기능에서 보통 정도의 혜택을 주었으며, 멜라토닌을 통한 치료는 밝은 광선과 함께 하는 것이 추천되었다.

<코멘트> : 부작용들 중 가장 높은 것은 졸리게 만드는 현상과 과민한 반응을 보여주는 것이었다. 한편 광선 치료는 과민함, 어지러움, 두통, 변비 및 불면증에서 개선을 보여주었으며, 특기할 것은 멜라토닌으로 변비의 개선을 볼 수 있었다는 점이다. 그 밖에 심각한 부작용은 관찰되지 않았다. 이번의 연구조사에서는 2.5 밀리그램의 멜라토닌을 사용하였으나 밝은 광선과 함께 사용할 때에는 이보다 낮은 용량을 고려해 보는 것이 좋을 것이다.

   그러나 멜라토닌을 밝은 광선과 함께 공급받게 되면, 안절부절못하는 행동에서 9%, 잠드는 시간에서 19%, 수면 시간에서 6%, 깊은 잠을 자게되면서 수면도중에 깨어나지 않는 면에서 25%, 수면효능에서 3.5%, 편안하지 못한 밤에서 9%, 수면도중 깨어나는 기간에서 12%에서 개선이 있었다. 그 중 편안하지 못한 밤과 수면도중에 깨어나는 기간은 치료기간이 길어지면서 좀 더 개선되는 양상을 보여주었다. 또한 이 두 가지 치료 기간이 길어지면, 수면효능에서 85% 이상의 개선이 있었는데, 이는 수면장애를 결정하는 기준이 되는 수치이다.

   이 연구조사의 제한점들도 있다. 그러나 밝은 광선과 멜라토닌이 작용하는 동시성(synchronization)은 천천히 오게 되는 점을 간과해서는 안될 것이다.(JAMA, June 11 2008)

2) 뇌내 출혈(intracerebral hemorrhage)에 대한 새로운 치료방법 희망적 :

   뇌내 출혈은 불구나 사망으로 이어지기 쉬운 뇌졸중이다. 여기에 새로운 치료방법이 대두되어 새로운 희망을 안겨주고 있다. 뇌내 출혈에 대한 전통적인 치료방법은 혈압조절과 호흡보조를 해주면서 출혈된 혈병이 언제인가는 흡수되기를 바라는 것이었다. 개두술(craniotomy)을 통하여 혈병을 없애버리려는 시도는 뇌내 출혈로 이어지면서 사망할 가능성이 높은 시술방법으로 간주되어 오고있었다.

   유럽에서 있었던 최소한의 침윤적인 시술방식과 전통적인 치료방식에 대한 비교연구가 보여주는 내용은 다음과 같다. 새로운 방식은 신경 영상검사를 통하여 정확한 혈병의 위치를 파악한 다음에 신경외과 의사가 만든 작은 구멍을 통하여 rtPA(recombinant tissue-type plasmogen activator)를 혈병에 직접 투여하여 혈병을 녹이면서 이를 제거하는 방법이다. 

   이 기술은 현재 한국, 일본, 중국 및 독일과 미국에서 실시되고 있으나 이에 대한 연구조사는 독일의 헨리(Henley)박사가 최초로 실시한 것이다.

   기본적인 방법은 다음과 같다.

   개두술로 출혈된 부위에 접근하여 혈병에 삽관을 주입한 후 rtPA 0.1 mg-0.3 mg을 매 8시간마다 3일을 주입하는 방식이다. 일반 치료만 받게되는 거의 같은 수준의 뇌내 출혈(40 mL) 환자들과 비교해본 결과, 뇌내 출혈에 의한 사망률에서는 10% 내외로 양쪽이 같았으나, 6개월 후 회복수준에서는 삽관 및 rtPA 치료를 받은 쪽 환자들의 회복이 더 좋았다고 한다.

   새로운 치료방법이 완전한 것은 아니지만, 전통적인 뇌내 출혈 방식에 비하여는 진보된 것으로 판단되면, 앞으로 더 개선되어야 할 여지는 많이 있다는 것이 이 방면 전문가들의 의견이다.(JAMA, July 20 1011)

3) 뇌내 출혈일 때 스태틴 사용에 대한 결정 :

   스태틴은 동맥경화성 혈관질환 예방과 치료에 널리 쓰여지고 있다. 이 약으로부터 심각한 부작용이 보고된 적은 별로 없으나 최근의 임상연구조사가 보여주는 것은 스태틴이 뇌내 출혈의 위험을 올려줄 수 있는 것이다. 이에 심혈관 질환이나 뇌혈관 질환에 대한 스태틴 사용 여부에 대하여 한번쯤 뇌내 출혈에 대한 위험도에 대한 고려를 해보아야 할 것이다.

<목적> : 뇌내 출혈에 대한 과거력을 갖고있을 때 스태틴 사용에 대하여 어떤 결정을 내려야 하는가?

<디자인> : 특정한 기준(Markov decision model)을 통하여 스태틴 사용과 뇌내 출혈 위험을 측정하였다. 이때 삶의 질을 고려한 수명을 감안하여, 스태틴 사용이 허혈성 심혈관 및 뇌혈관 질환 위험에 미치는 영향을 측정하였다. 이때 특정부위의 뇌내 출혈(lobar ICB)이 있었던 사람으로 심혈관 질환을 가졌던 경우에 스태틴 사용을 금했더니 스태틴을 사용한 사람들에 비하여 삶의 질이 계산된 수명이 2.2년 더 연장되었다고 한다.

<결론> : 뇌내 출혈이 있었던 사람 특히 특정 부위에 뇌내 출혈(lobar ICB)이 있었던 사람에게는 스태틴 사용에 대한 고려를 해야 할 것이다.(Archives of Neurology, July 27 2011)

4) 일차 뇌졸중 센터가 갖추어야 할 표준에 대한 추천 :

   지난 10년에 걸쳐서 뇌졸중의 진단과 치료를 위하여 일차 뇌졸중 센터가 세워지게 된 바 있다. 2000년도에 뇌졸중 환자에 대한 치료와 그 결과에 대한 개선책은 물론 치료경비 감축을 위하여 뇌졸중 센터의 필요성이 대두되면서 이의 설립이 추천된 바 있다. 미국에서는 일년에 거의 80만 명의 뇌졸중 환자가 발생하고 이들의 치료에 들어가는 경비가 730억 달러나 된다.

   뇌졸중 센터는 응급환자들에 대한 운반 및 치료과정과 같은 수준으로 되어있다. 예민한 뇌졸중 팀(acute stroke team)으로 구성되어 있으면서 응급환자 팀과 민첩하고 긴밀한 협조를 하도록 되어있다. 뇌졸중 환자들에 대한 일반병실 치료와 뇌졸중 단위에서 치료할 때의 차이는, 사망률에서는 17% 대 28%, 병원 입원 기간에서는 8%가 짧아지며, 독립해서 살 수 있는 능력에서는 7%가 상승한다.

   현재 미국에는 800 개소의 해당기관(Joint Commission)으로부터 인정된 뇌졸중 센터가 운영 중에 있으며, 200-250개소가 더 인정될 것으로 보인다. 환자운반, 진단 및 치료에 대한 자세한 내용이 포함되어 있어 뇌졸중 환자에 대한 종합적인 지침이 마련되어있다. 여기에 지난 10년간 운영해온 내용에 다음과 같은 새로운 지침이 더해질 것이다.

* 최소한 2명으로 구성된 의료 팀(한 명은 의사)은 15분 이내에 환자에게 올 수 있어야 한다.

* 응급 팀은 가깝게 있는 뇌졸중 센터로 환자를 운반해야 하며, 먼 곳일 경우에는 전화통신을 이용하면서 비행 앰뷸런스 사용을 고려해야 한다.

* 응급실 팀은 관련된 직원들에 대하여 어떤 뇌졸중이라도 이에 대한 진단과 치료에 대한 지침서의 비치와 함께 이에 대한 훈련을 실시해야 한다. 

* 뇌졸중 단위에는 혈압, 맥박, 호흡 및 산소화(oxigenation)에 대한 원격 측정계기가 설치되어 있어야 한다.

* 뇌수술 팀은 필요한 경우에 2 시간 이내에 수술을 할 수 있어야 한다.

* 뇌졸중 센터에서는 컴퓨터 단층촬영(computed tomography=CT)이나 MRI가 필요한 경우 20분 이내에 촬영할 수 있어야 한다.

* 심장촬영도 추천되는데, 그 이유는 상당한 숫자의 뇌졸중은 심장으로부터 유래되는 혈병이 그 원인이 되기 때문이다.

* HIV, 임신여부, 흉곽 X선 촬영, 심전도 및 독성학(toxicology)에 대한 조사를 실시할 수 있어야 한다. (JAMA, October26 2011)