암 생존자와 마음의 편안

     현대의학은 질병과 싸우는데 바빠서, 암 환자가 당면하고 있는 스트레스를 처리하는 방법을 강구해주면서 자연으로부터 얻을 수 있는 도움에 대하여는 소홀한 편이었다.

     삶의 마지막에 즈음하여, 죽음에 당면하고 있는 환자에게 줄 수 있는 도움, 식견 있는 결정(informed decision) 내리기, 사회로부터의 도움을 동원하면서 통증에 대한 대책을 마련해준다는 것은 사람의 도리에 맞을 뿐 아니라 의학적으로도 공격적으로 항암치료만 하는 것에 비하여 더 효과적인 결과를 볼 수 있게될 것이다.

     예를 든다면, 비 소세포 폐암(non small cell lung cancer)인 경우에 소생환경 설정(resuscitation preference), 통증에 대한 대책 및 삶의 질에 대한 설명을 4번에 걸쳐서 듣게 되는 경우에 전형적인 항암치료를 받은 사람들에 비하여 더 오래 살았다고 한다. (11.65 달 대 8.9 달) 이 내용은 감정적인 지지를 받게되면 심리적인 도움만 얻게되는 것이 아니고, 의학적으로도 효과적인 대처가 된다는 뜻을 담고 있다. 더 나아가 삶의 질을 생각해볼 때 우울증을 줄여주는 여러 가지의 방법을 마련해준다는 것은 중요한 뜻을 갖게된다.

     삶의 마지막에 즈음하여 죽음에 대처할 때 어떻게 더 오래 살 수 있게되나? 사회적인 지원이 생존에 영향을 끼친다는 여러 증거가 나오고 있다. 사회적으로 격리되면, 모든 원인에 의한 사망위험이 올라가게 되는데, 이는 흡연이나 높은 콜레스테롤을 갖고있는 것과 마찬가지의 독립적인 효과를 갖게 된다. 사람들은 자신의 생일이나 주요 명절을 지난 다음에 사망하는 것이 보통이다. 즉 사람들은 어떤 의미 있는 목표를 제시하면, 짧은 기간이기는 하지만 죽음을 미룰 수 있게됨을 의미한다. 반대로 우울증은 암 환자의 죽음을 앞당길 수 있다. 삶의 마지막에 즈음하여, 심리적인 요소로 인하여 죽음을 피하기는 어려울지라도 죽음을 연기시킬 수 있음을 볼 수 있다.

      이와는 반대로 1970년대에 있었던 연구조사에 의하면, 같이 있던 사람이 죽는 것을 보면 죽음을 앞당기게 된다는 보고도 있다. 한편, 진행된 유방암을 갖고있는 여자들이 죽음과 죽어 가는 과정에 대하여 심각한 논의를 하게되면, 우울증이나 공황상태를 막아준다는 보고도 있다. 실제로 최초로 있었던 연구조사들의 내용에 대하여 많은 전문가들이 이를 확인해주었는데 그 내용은, 죽음을 맞이하는 사람들이 자신의 죽음에 대하여 터놓고 토론을 하면, 고민과 통증이 덜어지게된다는 것이다.

1) 지원 설정(supportive setting)의 중요성

      사회적인 지지와 생존에 대한 연구조사가 제시하는 것은 죽음을 맞이하고 있더라도 지원 설정의 도움을 받게되면 암 환자의 생존이 길어진다. 한 연구조사가 보여주는 것은 전이를 간 유방암 환자들이 일년에 걸쳐서 일주일마다 집단치료를 받은 사람들은 이런 집단 치료를 받지 않은 사람들에 비하여 18개월을 더 살았다고 한다. 이는 병의 경중도, 항암치료나 방사선 치료의 내용과는 상관이 없는 결과라는 것이다. 10년 후에 같은 연구조사가 실시되었는데, 이번에는 전과 같은 결과를 도출할 수 없었으나, 특정한 암의 아류(subtype)에서는 상당한 효과를 볼 수 있었다고 한다. 

     에스트로겐 수용기가 음성인 유방암이다. 왜 그럴까? 한동안, 개선된 호르몬 치료와 항암치료로 전이를 간 유방암 환자들의 생존율이 향상된 바 있다. 이때 에스트로겐 수용기가 음성인 경우는 개선된 치료방법인 에스트로겐 수용기를 막아주거나 에스트로겐 생산을 억제하는(aromatase inhibitors) 치료방법을 쓰더라도 얻을 것이 별로 없었다. 바로 이런 환자들이 집단 치료를 받으면서 생명이 연장되었던 것이다.

     지원 치료를 받으면 생명이 연장된다는 또 다른 증거들이 있다. 예후가 극히 좋지 않은 암들인, 흑색종, 비 소세포 폐암, 백혈병 및 위장암 등을 갖고있는 암 환자들이 강력한 감정적인 지원을 받으면 생명이 연장된다는 보고도 있다. 그러나 유방암 연구조사 결과는 상반된 결과를 보여준다. 

     최근의 연구조사 내용으로, 초기 유방암 환자들로 이런 치료를 받은 사람들은 생명이 연장되었다고 한다. 그러나 다른 연구조사는 이런 결론과는 다른 내용을 보여주었다. 하여튼 악성 암이거나 암 치료에 잘 반응하지 않는 암일수록 지원 설정과 같은 치료법이 더 유용하게 쓰여질 수 있다.

2) 사람에게 있는 저항 요소

      어떤 생활을 해야만 삶의 끝에 온 암 환자들의 생명을 연장시켜줄 수 있을까? 거의 모든 병이 발생하는 모습은 몸의 한 국소적인 병리 생리적인 결과에 의한 것이라고 할 수 있으나, 어떤 경우에는 한 사람이 스트레스에 어떻게 반응하는 지와 같은 "저항요소"로도 설명이 가능하게 된다.

     여기에는 내분비, 면역 및 자율신경계 등이 포함된다. 시상하부-뇌하수체-부신 축(Hypothalamus-Pituitary-Adrenal axis=HPA)의 활동은 급성 스트레스에 적응하기 위한 반응인데, 이 축의 활동이 지속되면 이로 인한 축적효과가 나게 되면서 다음과 같은 원하지 않는 부작용을 유발할 수 있게된다. 그 예로, 혈당 대사의 이상, 해마(hippocampus)에 오는 상해, 복부비만 및 우울증 등을 들 수 있다.

     유방암이 전이를 가게된 환자의 경우, 주간(diurnal) 코티졸 패턴이 균일해지면서 매일 보여주는 코티졸 수준의 차이가 없어지게 되는데 이런 경우에는 유방암으로 인한 조기 사망으로 나타날 수 있다. 이런 HPA의 이상상태는 수면부족이나 다른 24시간 리듬에 장애를 유발시키는 상태에서도 볼 수 있다.

      더 나아가 코티졸의 이상 패턴은 BRCA1과 같은 온코젠의 표현에 영향을 주거나 악성으로 변한 세포들의 세포자살을 저지시키기도 한다. 코티졸 이상 패턴은 정상세포나 암세포의 당신생(gluconeogenesis)을 통하면서 암의 증식에 자극을 주기도 하면서 호르몬 수용기를 활성화시켜주면서 암의 성장을 촉진시키기도 한다.

      동물실험은 물론이고 사람들로부터도, 만성 스트레스는 면역기능에 역반응을 초래할 수 있음을 볼 수 있다. 우울증으로 인한 HPA의 과도한 활동은 염증물질인 사이토카인 수준을 올려주면, 뇌에 영향을 주면서 병적 행동(sickness behavior)을 유발하여 우울증으로부터 오는 증상과 구별이 안 된다.

     HPA의 조절곤란(dysregulation)은 염증을 올려주며, 암세포의 핵 요소(nuclear factors-kB)와 같은 염증 중재자를 자극하거나, 사이토카인 성장촉진(growth-promoting cytikines)을 시켜주며 혈관신생 요소(angiogenic factors)를 자극하여 암의 진행과 전이를 촉진시키게 된다. 여기에 상승된 노어에피네프린은 혈관내피성장요소(vascular endothelial growth factor)의 분비를 자극하여 암의 성장과 전이를 쉽게 만들어주게 된다. 따라서 암의 진행으로 인한 스트레스는 내분비, 면역 및 자율신경계의 기능장애로 이어지면서, 암이 진행하는 것을 막아줄 수 있는 사람에게 있는 저항요소들을 내려주게 된다.

      결론적으로, 생의 마지막을 맞이하고 있는 사람들에게 생존에 필요한 생리적인 스트레스-반응 계통에 긍정적인 영향을 줄 수 있는 감정적이고 사회적인 지원을 줄 수 있다는 것은 해볼만한 일이다. 

     여기서 또 한 가지의 지적사항으로, 이런 조치로 한 사람의 삶의 질이 향상된다는 것이다. 환자치료에는 병 자체에 대한 대책마련도 중요하지만, 주변상황에 대한 고려 또한 중요한 사항이다. 마음에 대한 새로운 이해가 있어야 할 것이다. (JAMA, February 2 2011)

 기타

1) 머리와 목의 암에 방사선 치료를 받았을 때 발생하는 난청 : 항암 치료의 부작용으로 여러 가지를 생각해보아야 한다.

<목적> : 머리와 목에 발생한 암에 방사선 치료를 했을 때 발생할 수 있는 난청과 귀먹음에 대하여 알아보기 위함이다.

<디자인> : 141명의 머리고 목에 발생한 암 환자와 나이에 상응하는 141명의 통제 그룹을 대학병원 차원에서 마련하여 이들에 대한 통제 그룹에 의한 전향적인 조사가 있었다. 이들에 대한 청력검사가 이루어진 바 있다.

<결과> : 방사선 치료를 받은 통제 그룹에서는 69건(48.9%), 그리고 암 그룹에서는 102건(72.3%)의 난청이 발생하였다. 방사선 치료를 받은 쪽에서는 더 심각한 귀먹음 현상이 있었다.

<결론> : 이번 연구조사가 말해주는 것은 머리와 목에 발생한 암에 방사선 치료를 받게되면 난청이 더 많이 발생하게 된다는 것이다. (Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, January 2011)

2) 피부경으로 본 섬세포(Dermoscopic Island=DI) : 얇은 흑색종에 대한 새로운 서술 : 흑색종은 대단히 위험한 피부암이다. 이에 대한 새로운 서술방법에 대한 논의이다.

<목적> : 피부경은 흑색종에 대한 진단의 정확도를 높여준다. 그러나 이에 대한 새로운 서술의 필요성이 있었는데, 피부경으로 본 섬세포(dermoscopic island)라고 부르는 것이 마땅한 것으로 보인다. 이는 얇은 흑색종 서술에 적당하다고 보인다. 이 서술은 다른 착색된 부위와 구별이 된다.

<디자인> : 피부경 영상으로 본 96건의 원 위치(in situ) 흑생종, 266건의 침윤적인 흑색종과 612건의 피부경으로 본 비정형 모반(atypical nevi)을 분석하여 이들로부터 피부경으로 본 섬세포(DI)를 구분해 보았다. 이들에 대한 특수성(specificity)과 흑색종에 대한 가능성을 알아보았다.

<결과> : DI가 원위치 흑색종으로부터는 10.4%, 침윤적인 흑색종으로부터는 4.1% 그리고 비정형 모반으로부터는 3.1%가 확인되었다. 흑색종에 대한 오즈비는 1.922이었고, 특수성은 96.9%를 보여주었다. DI를 갖고있는 흑색종의 절반 이상은 모반으로부터 발생하였다. DI는 망상체로 보였다.

<결론> : DI는 모반으로부터 발생하는 얇은 흑색종의 특징이며, 모반이 흑색종으로 변하는 애초의 신호로 볼 수 있는 가능성을 보여주고 있다. (Archives of Dermatology, January 2011)

3) 당뇨병과 간암 : C-간염은 만성 간 질환의 원인이 되면서 간암의 주요 위험요소가 된다. 아시아에서는 간암이 주요 사망원인으로 되어있는데 C-간염과 관련된 간 경화증은 일년에 5%-10%이 간암으로 발생하는 것으로 추정된다. 최근에 당뇨병이 간암발생에 위험요소가 될 수 있음에 대한 주의를 끌고 있다. 

     간 섬유화와 간암발생에 간여하는 몇 가지 요소들에 더하여 만성 C 간염인 경우에 당뇨병이나 비만증이 간 섬유화와 간암발생의 위험요소가 될 수 있다는 것이다. 그렇지만 간 경화증은 포도당 내성(glucose tolerance)에 지장을 줄 수 있음으로 간암발생에 간 경화증과 당뇨병 중 어떤 요소가 더 중요한지에 대한 판단은 내리기 쉽지 않다. 한편, 인터페론 치료를 받은 만성 C-간염 환자들로부터는 성인 당뇨병 발생이 줄어든다는 보고가 있어 간암발생에 대한 이해에는 아직도 많은 간극이 있는 실정이다.

      이번의 연구조사는 간 경화증이 없는 사람들로부터 당뇨병이 간암발생에 어떤 영향을 줄 수 있으며, 인터페론 치료로 C-간염에 대한 바이러스 치료를 할 때 당뇨병과 간암발생 사이의 연관을 알아보기 위함이다.

<배경> : 간 경화증을 갖고있지 않은 사람들, C-간염에 인터페론 치료를 받은 사람들에게 당뇨병이 간암발생에 주는 영향에 대한 후향적인 코호트 조사이다.

<방법> : 간 경화증을 갖고있지 않은 C-간염 환자로 인터페론 치료를 받은 2058명을 모집하였다. 평균 추적기간은 6.7년이었다. 조사 종착점은 간암발생 시기로 잡았다. 당뇨병과 인터페론 치료 반응에 따른 간암발생 건에 대한 누적 비에 대하여는 Kaplan-Meier 방법과 Cox 비례위험분석(proportional hazard analysis)을 사용하였다.

<결과> : 당뇨병 환자들로부터 발생한 간암에 대한 누적 비(cumulative rate)는 4년에 3.2%, 8년에 8.5%, 12년에 24.4%로 당뇨병을 갖고있지 않은 사람들에 비하여 상당히 높았다.(4년에 1.3%, 8년에 2.2%, 12년에 5.6%) 바이러스 반응(virologic response)이 지속되는 경우에는 당뇨병이 간암발생에 심각한 영향은 주지 않았다. 반대로 바이러스 반응의 지속이 없을 때에는 당뇨병 환자가 아닌 경우에 비하여 당뇨병인 경우로부터 더 높은 양상을 보여주었다. 지속적인 바이러스 반응이 없을 때의 다변량 분석 위험비는 7.28; 95% CI, 3.28-16.15이며, 당뇨병이 간암발생에 독립적인 위험요소의 위험비는 2.00; 95% CI, 1.05-3.84이었다.

<결론> : 이번의 결과는 간 경화증을 갖고있지 않으면서, 인터페론 치료를 받은 C-간염환자들로부터 당뇨병이 간암발생에 주는 높은 영향이라고 할 수 있다. 인터페론 치료로 얻게되는 지속된 바이러스 반응은 당뇨병의 영향을 없애주면서 C-간염환자들로부터 간암발생을 줄여주게 된다.

<임상적 중요성> : 인터페론 치료로 지속되는 바이러스 반응이 없는 환자들은, 당뇨병과 간 경화증이 없으면서, 만성 C-간염환자로서 지속되는 바이러스 반응을 보여주는 사람들에 비하여 볼 때 당뇨병을 갖고있는 경우에는 간암방생이 15배나 더 높아진다.(The American Journal of Medicine, October 2010)

4) 임파종(lymphoma)일 때 잘 오는 정맥 혈전색전증 (Venous ThromboEmbolism=VTE) : VTE는 암환자에 잘 오는 병발증으로 암환자의 사망률과 유병율에 심각한 영향을 주게된다. 암 환자의 약 20%가 VTE를 갖게된다. 암 환자가 VTE를 갖게되면, 암을 갖고있지 않으면서 VTE를 갖게된 환자에 비하여 이로 인한 사망률이 8배나 더 높다. 최근 VTE 치료에 대한 많은 진전이 있었지만, 아직도 암 환자에게 VTE는 넘기 어려운 병발증이 될 수 있다.

      암의 종류에 따라서 VTE라는 병발증을 갖게되는데, 위장 및 폐암, 악성 뇌암 친 임파종일 때 가장 많이 오게된다. 항암치료에 포함되는 항암화학요법, 호르몬 치료, 조혈자극제 사용 및 수술 등이 VTE를 증가시키는 요소로 간주된다.

<배경> : 암 환자에게 VTE라는 병발증이 많다는 사실은 알고있지만 임파종일 때의 VTE에 관해서는 알져지지 않았다.

<방법> : 한 병원 기록에 등록된 422명의 임파종 환자들로 2년에 걸친 추적조사로 밝혀진 VTE를 알아보았다. 다변량 물류 회귀분석(multivariate logistic regression) 모델을 사용하여 VTE의 발생위험요소들에 대하여 알아본 것이다.

<결과> : 422명 중 72명(17.1%)이 80건의 새로 발생한 VTE를 가졌다 : 59명이 심층 정맥 혈전증을 가졌으며 17명이 폐색전, 4명이 VTE와 폐색전을 갖게되었다. 422명 중 18명(4.3%)만 혈전 예방을 받았다. 64%(51/80)가 세 번째 항암치료 때 발생한 바 있다. 여성 OR이 3.51, 높은 헤모글로빈 OR이 1.26, 높은 혈청내 크레아티닌 OR이 3.23, 특정 항암제 치료(doxorubicin- or methotrexate-based chemotherapy) OR이 3.47로 나왔다.

<결론> : 임파종 환자들의 VTE 발생 위험요소는 최초 주기(initial cycle)의 항암치료 때, 여자, 높은 헤모글로빈이나 크레아티닌 그리고 특정 항암제(doxorubicin- or methotrexate-based chemotherapy)로 치료를 받을 때라고 보여진다. 앞으로 이에 대한 더 깊은 연구조사가 있어야 할 것이다. (The American Journal of Medicine, October 2010)