유방암 | 문헌들

1) 유방암 생존자들에 발생하는 임파 부종 위험요소들 : 유방암 생존자들은 임파 부종에 대하여 많은 걱정을 하게된다.

<목적> : 유방암 생존자들에 발생하는 임파 부종에 대한 위험요소로 인구통계적, 생활습성 및 임상적 상태가 거론된다.

<디자인> : 20.9개월에 걸친 유방암 생존자들에 대한 전향적인 코호트 경로조사(pathways study)로, 2006년 1월 9일부터 2007년 10월 15일 사이에 한 병원(Kaiser Permanente)에서 유방암 치료를 받은 21세 이상의 여러 인종으로 구성된 997명에 대한 조사가 이루어지게 되었다.

<결과> : 이들 중 133명(13.3%)의 임파 부종 발생이 있었다. 이들의 임파 부종 발생내용을 볼 때, 흑인 여자(HR, 1.93; 95% CI, 1.00-3.72), 또는 교육을 많이 받은 여자, 하나 이상의 임파절 제거수술을 받은 경우(HR, 1.04; 95% CI, 1.02-1.07), 그리고 비만인 경우(HR, 1.43; 95% CI, 0.88-2.31)에 더 많은 임파 부종 발생을 볼 수 있었다.

<결론> : 유방암 생존자들 중 비만증을 갖고있는 여자들로 하나 이상의 임파절 제거수술을 받은 경우에 임파 부종이 발생이 더 많이 발생한다. 이때 인종적 인구 통계적인 면도 간과할 수 없게된다.(Archives of Surgery, January 2011)

2) 유방암과 관련된 임파 부종과 역기 운동 : 현재 미국에는 유방암 생존자들이 2백 40만 명이나 살고 있다. 이들에게는 임파 부종이 실질적인 위협이 된다. 임파 부종을 막으려면 팔을 쓰면 안 된다는 충고를 듣고있기 때문에, 불편할 뿐 아니라, 생활의 리듬을 잃게되면서 삶의 질까지 떨어지게 된다. 여기에 임파 부종에 대한 치료 또한 상당한 부담이 되면서 이중 삼중으로 유방암 환자들을 괴롭히게 된다.

     감시 임파절 생검(sentinel lymph node biopsy)을 받은 사람들의 5%-7%가 임파 부종으로 발전하게 되는 반면에, 완전 겨드랑 절개(complete axillary dissection)를 받은 사람들은 13%-47%가 임파 부종을 갖게된다.

     유방암 환자들은 임파 부종에 대한 부담으로 인하여 활동에 지장을 주게되면서 이로 인한 걱정이 늘어나기 때문에 물건을 들던지, 어린애를 안아 주던지 팔을 써야하는 행동에 여간 조심을 하지 않을 수 없게된다. 그 결과 팔에 대한 자신감이 없어지면서, 상해로 이어질 수 있게되며, 다른 쪽 팔을 과도하게 사용하는 경향이 생기게 되며, 역설적으로 임파 부종을 촉진시킬 수 있게된다. 결과적으로 생활에 어려움이 생기게 되고, 운동부족으로 이어지게 된다. 운동부족은 유방암 치료 후의 생존율에 영향을 줄 수 있다.

     이때 점진적인 역기 운동을 원칙으로 삼고 이에 대한 대비를 하면서 임파 부종이 올 수 있는 팔에 대한 제어 생리적 스트레스(controlled physiological stress)를 가하게 되면, 팔을 쓰더라도 부종이 오지 않으면서 상해를 막아주고 신체적인 요건을 채워줄 수 있게된다는 새로운 관점이 생기고 있다..

     아직은 더 많은 연구조사를 해야하지만, 준비조사(pilot study)에 의하면, 유방암 생존자들에게 서서히 점진적인 역기 운동을 하는 방법을 쓰게 할 때 이로 인한 임파 부종이 초래된다는 증거가 없어 보인다. 

     PAL(Physical Activity and Lymphedema)조사는 유방암 생존자들로 구성되었으며, 운동이 임파 부종에 어떤 영향을 끼칠 수 있는지에 대한 연구조사이다. 일 년 동안 운동을 한 그룹과 운동을 하지 않은 그룹으로 나누어 진행된 PAL 조사는 역기 운동이 임파 부종 사이의 상관관계를 알아보기 위한 연구조사이다.

<문맥> : 유방암 생존자들 중 임파 부종을 갖고있지 않은 여자들에게 상체 운동을 실시할 때, 이의 이점을 알아보기 위함이다.

<목적> : 1년에 걸친 역기 운동 실시와 이런 운동을 실시하지 않은 그룹 사이에 이로 인한 임파 부종 발생여부를 알아보기로 했다.

<디자인> : 필라델피아 지역에 살고있는 154명의 1년-5년 사이의 유방암 생존자들로, 이들은 모두 한 쪽에만 유방암을 갖고있었던 사람들이었다. 이들은 모두 겨드랑이로부터 2개 이상의 임파절 제거를 받았으나 이로 인한 임파 부종이 발생하지 않은 사람들이었다. 이들에 대하여 2005년 10월 1일부터 2007년 2월 사이에 모집을 시작하였고, 이에 대한 결과는 2008년 8월에 그 데이터 수집을 끝내었다.

    이들에게 한 그룹은 13주 동안 지시에 의한 운동을 한 후에는 9개월 동안 스스로 운동을 실시하도록 한 반면에 다른 그룹에게는 아무런 운동을 시키지 않았다. 다음에는 12달에 걸쳐서 팔 두께 측정을 포함한 임상적인 임파 부종을 조사하여 운동과 임파 부종 사이의 상관관계를 측정하였다.

<결과> : 134명이 끝까지 조사에 참여하였다. 

     역기 운동을 한 그룹에서는 11%(72명 중 8명)가, 그리고 운동을 하지 않은 그룹에서는 17%(75명 중 13명)가 임파 부종으로 발전하였고, 누적 발병률 차이(Cumulative Incidence Difference=CID)는 -6.0%; 95% CI, -17.2%-5.2%를 보여주었다. 한편, 겨드랑이 임파절 절제를 5개 이상 받은 여자들로부터는 유방암으로 인한 임파 부종 발생이, 운동을 한 그룹에서는 7%(45명 중 3명), 운동을 하지 않은 그룹에서는 22%(49명 중 11명)를 보여주어 CID가 -15%; 95 CI, -18.6%--11.4%를 보여주었다. 임상적인 유방암으로 인한 임파 부종 발생은, 운동을 한 그룹에서 1 여자일 때, 운동을 하지 않은 그룹에서는 3 여자임을 보여주었다.

<결론> : 유방암 생존자들의 임파 부종 위험은, 서서히 진행시키는 역기 운동을 할 때 아무런 운동을 하지 않을 때와 비교해 볼 때 임파 부종이 더 발생하지 않는 것으로 나타났다.

<코멘트> : 유방암 생존자들로 일주일에 두 번에 걸쳐서 점진적으로 역기 운동을 1년에 걸쳐서 하게되면, 통제 그룹에 속한 사람들에 비하여, 팔에 오는 임파 부종 발생이 덜 생기게 된다. 대부분의 유방암 생존자들에게는 임파 부종이 생기지 않는다. 그러나 많은 경우에 임파 부종의 발생에 대한 걱정으로 상체와 팔의 사용에 조심하게 된다. 

     이 번에 있었던 연구조사로 이에 대한 걱정이 많이 불식되었을 것으로 여겨진다. 적은 양으로부터 서서히 시작하여 점진적으로 늘려 가는 운동의 건강상의 효과(hermetic effects)는, 미세혈액순환, 감소된 산화 스트레스 및 염증의 긍정적인 영향을 주게되면서, 운동으로부터 몸에 오게되는 스트레스를 최소한으로 줄여주게 되면서, 감염, 염증 및 다른 상해로부터 보호해주는 효과를 얻게 된다.

     놀웨이와 스페인에서 실시된 연구조사에 의하면, 상체운동을 임파 부종 치료방식과 같이 병행할 때 임파 부종을 예방할 수도 있을 것이라고 한다. 이번에 있었던 연구조사도 원칙적으로 같은 결과를 말해주고 있다. (JAMA, December 22/29 2010)

3) 유방암 10년 생존자들의 증가 : 한 병원에서 조사한 바에 의하면, 1940년대에는, 유방암 환자 4명 중 1명만 10년 생존이 가능했으나 오늘날에는 4명 중 3명이 10년을 생존할 수 있다는 통계가 있다. 좀 더 자세히 들여다 볼 때,  1944-1954년 사이의 유방암 환자들의 10년 생존율은 25%에 지나지 않았으나, 1995-2004년 사이에는 77%로 늘어나게 되었다. 그 이유는 암의 조기발견 및 유방암의 시기와 종류에 따르는 특수한 치료법의 개발이라고 볼 수 있다. 이는 미국 휴스턴에 있는 한 암 전문병원(MD Anderson Cancer Center)에서 지난 60년에 걸친 유방암 환자 치료를 기초로 얻게된 결론인 것이다.

    이런 추세는 어떤 한 병원에서만 볼 수 있는 것이 아니고, 새로운 유방암 치료를 도입하는 모든 병원에서 다 볼 수 있는 현상인 것이다. 환자에게 최적의 치료를 제공하게 되면 유방암 환자의 생존 기회가 올라가게 되는데, 이는 30년, 20년 심지어는 10년 전과는 다른 현상인 것이다. 그만큼 유방암 치료에 많은 개선이 있었고, 현재도 계속해서 개선되고 있다고 할 수 있다.

    이는 MD Anderson Cancer Center의 5만 7천 유방암 환자들의 자료를 토대로 내린 결론이다. 전이를 간 유방암 환자들의 생존율도 3%로부터 22%로 늘어난 바 있다.(Internal Medicine News, October 15 2010)

4) 중심 침 생검(Core Needle Biopsy=CNB)으로 원위치 유관암(Ductal Carcinoma In Situ=DCIS)이라는 소견이 나올 때, 침윤 유방암으로 최종진단을 받게되는 위험요소 : 유방암 수술 전에 실시하는 중심 침 생검이 말해주는 것

<가설> : CNB로 원위치 유관암이라는 진단이 나오면, 최종적으로 침윤 암일 가능성이 높다. 수술할 때 좀 더 알아보기 위한 결절 생검(sentinel nodal biopsy)을 하는 것이 좋을 것이다.

<디자인> : 1994년 1월 1일부터 2006년 12월 31일 사이에 연속적으로 대학병원 차원에서 원위치 유관 암이라는 중심 침 생검(CNB)을 통하여 얻은 진단을 수집하였다.

<결과> : 원위치 유관 암(DCIS)으로 미세 침윤(microinvasion)을 보여준 15건 중의 11건(73%)과 미세 침윤을 보여주지 않은 원위치 유관 암 375건 중 65건(17.3%)이 최종적으로 침윤적인 암이라는 진단을 받았다. 촉진 상 만져지는 경우, 21건 중 10건(47.6%)이 미세 침윤으로 들어 났다. 촉진 상 만져지지 않는 경우, 다변량 분석이 보여주는 바에 의하면, 석회화되지 않은 유방촬영상 소견으로 덩어리(mass), 변형된 모습 및 비특이성인 밀도(density)로 나타나는 오즈비는 2.00(95% CI, 1.02-3.94)이었고, 유방촬영상 20 mm 이상 되는 경우는 2.80(95% CI, 1.46-5.38), 3년 이상 긴 기간 동안은 4.41(1.60-12.13)이 침윤 유방암으로 나왔다.

<결론> : 침윤 유방암으로 최종진단에 대한 방법으로, 중심 침 생검으로 얻게되는 원위치 유관 암 여부를 쓰게된다. 전체 유방 제거술을 준비하기 전, 병의 진전도에 대하여 더 알아보기 위한 결절 생감을 실시하는 기준으로 중심 침 생검으로 미세 침윤을 보게 되거나 유관 암을 촉진으로 만질 수 있거나, 앞에 나온 기준치 2개 이상 있을 때를 삼으면 된다.(Archives of Surgery, January 2011)

5) 배란 장애, 배란 유도로 인한 불임증과 유방암 발생에 대한 전향적인 연구조사 : 역학조사에 의하면, 초경 시기와 폐경 시기가 유방암 발생과 깊은 상관관계가 있음을 보여주고 있다. 이는 평생에 걸친 배란 주기의 숫자와 난소 호르몬에 노출되는 점을 고려해야 함을 말해주는 것이다. 따라서 평생에 걸쳐서 배란 주기의 숫자가 적다는 것은 유방암 위험이 줄어든다는 것을 의미하는 것이다.

     에스트로겐 수준은 배란 직전부터 급격히 올라가기 시작하여 황체기(luteal phase) 동안 지속적으로 높게 유지된다. 반면에 프로제스테론은 배란 전에는 낮은 수준을 유지하고 있다가 황체기 동안만 높은 수준을 유지하게 된다. 배란 주기가 없으면 황체기도 없게된다. 배란장애로 인한 불임증을 갖고있는 여자들은 배란 주기의 숫자가 정상적인 여자들에 비하여 적을 수밖에 없음으로 평생에 걸쳐서 황체기 호르몬 노출이 그리 심하지 않을 것이다.

      1977년에 두 연구팀들이 여포기(follicular phase)에 비하여, 황체기 때 유방세포들의 증식이 더 잘 되어 감이 관찰되었다. 이어서 있었던 역학조사에서 밝혀진 바로는, 에스트로겐만 있을 때에 비하여 외부로부터 들여오는 에스트로겐과 프로제스틴(progestin)이 있을 때 유방암 위험이 증가한다는 것이었다. 그러나 이 현상은 갱년기 이후의 여자들에게서 관찰된 것으로 같은 소견을 갱년기 전 여자들에게도 적용할 수 있을 것인지에 대하여는 알려진 바가 없다. 배란 장애를 갖고있는 여자들은 평생에 걸친 황체기 호르몬에 노출되는 시기가 낮을 것임으로 낮은 유방암 위험을 갖고있다고 볼 수 있다.

      불임증 및 임신을 위한 배란 유도 치료와 유방암 발생에 대하여는 혼란과 논란이 있어 온 바 있다. 이번의 연구조사는 유방암(갱년기 전 후를 막론하고) 케이스를 전에 비하여 5배나 넘게 잡았고 불임증 치료에 관한 최근의 분석을 하였다.

<배경> : 무배란증은 유방암 위험을 줄여준다는 가설이 세워진 바 있다. 따라서 배란 장애와 배란 유도치료를 받은 경우가 유방암 위험에 미치는 영향이 있을 것이다.

<방법> : 간호사 건강조사 II(Nurses' Health Study II)를 통한 코호트 조사로 25세-42세 사이의 여자 간호사 11만 6천 671명에 대한 전향적인 분석을 기본으로 깔아놓았다. 1989년부터 매 2년에 걸쳐서 불임여부를 알아보았고, 배란 유도에 대하여는 1993년부터 1997년 사이에 매 2년마다 알아보았다. 유방암 발생은 2001년까지 알아보았다.

<결과> : 1989년부터 2001년 사이에 모두 127만 5천 566 인년(人年) 동안 1357건의 침윤 유방암 진단을 받았다. 배란 장애로 불임인 경우 임신하는데 별문제가 없는 여자들에 비하여 다변량 조정 위험비는 0.75; 95% CI, 0.59-0.96이었다. 불임여자들 중 배란 유도치료를 받은 경우의 유방암 발생위험이 가장 낮았다. 이의 다변량 조정 위험비는 0.60; 95% CI, 0.42-0.85이었다.

<결론> : 이 조사에 참여한 여자들로부터 배란 장애로 인한 불임증을 갖고있는 여자들로부터 낮은 유방암 발생위험을 볼 수 있었다. 그 중에서도 배란 유도치료를 받은 여자들이 가장 낮은 유방암 발생위험을 보여주었다. 그러나 이 소견은 배란 유도를 받을만한 여자들은 불임증이 가장 심한 경우임을 잊어서는 안 될 것이다.(Archives of Internal Medicine, December 11/25 2006)

6) 호르몬 수용기 상태로 본 신체활동과 갱년기 후 유방암 위험 : 유방암은 여자들에게 심각한 암이고, 유방암은 현재 세계적으로 점점 더 널리 퍼지고 있는 것으로 보이는데, 비만증과 같이 생활습성으로부터 오는 위험요소가 중요한 영향을 끼치는 것으로 보인다. 신체활동은 갱년기 이전이나 이후의 여자들에게 유방암 발생을 낮추어주는 것으로 보인다. 유방암 발생은 생물학적으로 외생적(heterogenous) 요소에 의하여 발생하는 것으로 보이며, 이는 에스트로겐 수용기(ER)나 프로제스테론 수용기(PR)가 포함된 암의 특성에 관련되어 있는 것으로 볼 수 있다.

     최근의 조사에 의하면, 유방암 위험요소에는 나이, 갱년기 여부, 임신회수, 초경 나이, 첫 번 임신 나이, 호르몬 사용여부, 가족력, 체질지수, 허리 둔부 비례, 알코올 여부, 지방식 여부, 혈액 내 엽산 수준 등이 포함된 ER/PR 프로필이 중요한 것으로 들어 나고 있다. 그러나 갱년기 이후에 신체활동이 ER/PR에 미치는 영향에 대한 조사는 없었다.

  전에 있었던 아이오와 여성 건강조사(Iowa Women's Health Study=IWHS)는 신체활동과 유방암 발생 사이에, 10년에 걸친, 무의미한 반비례 관계가 있었음을 보고한 바 있다.(RR; 0.97; 95% CI, 0.87-1.08) 이에 이번 조사는 IWHS 결과에 8년을 더한 후, ER/PR 상태에 의한 암 발생과의 계층화된 내용을 보고하게 되었다.

<배경> : 신체활동은 유방암 위험요소를 변경시킬 수 있는 가능성을 갖고 있다. 유방암은 ER/PR 상태에 따라서 그 발생위험이 크게 달라짐을 알고 있다. 이번의 조사는 신체활동이 암의 ER/PR 상태와의 상관관계를 알아본 것이다.

<방법> : IWHS는 4만 1천 836명의 갱년기 후 여자들이 참여한 전향적인 코호트 조사이다. 신체활동은 낮음, 중간 높음으로 나누어 참가자들이 보고하도록 하였다. 18년에 걸쳐서 유방암 발생과 ER/PR 상태에 대하여 알아보았다. Cox 비례위험비와 유방암에 대한 95%의 신뢰구간 및 유방암 다는 위험요소에 대한 감안이 있었다.

<결과> : 55만 4천 819 인년(人年) 동안 2천 548명의 유방암 환자가 발생하였다. 낮은 신체활동에 비하여 높은 신체활동은 유방암 위험과 반비례의 관계를 보여주었고,(RR, 0.86; 95% CI, 0.78-0.96) ER(+)/PR(+) 일 때는 반비례의 관계(RR, 0.87; 95% CI, 0.75-1.00)를 보여주었고, ER(+)/PR(-) 때는 (RR, 0.67; 95% CI, 0.47-0.96), ER(-)/PR(-)일 때는 (RR, 0.80; 95% CI, 0.56-1.14)를 보여주었다. 여기에 체질지수를 더하게 되면 유방암 발생의 RR은 0.91; 95% CI, 0.82-1.01이었다.

<결론> : 갱년기 후 여자들이 높은 신체활동을 하면, 유방암 발생위험을 낮추어준다. 위험율을 낮추어주는 것은 ER/PR 상태에 따라서 달랐다. 가장 심하게 나타난 것은 ER(+)/PR(-) 상태인데, 이 상태는 임상적으로 가장 공격적인 암으로 나타나게 된다. 이 사실이 확인된다면, 체질지수 영향 이외에도 신체활동이 유방암 발생을 낮추는데 다른 곳에도 작용함이 확인될 것이다.(Archives of Internal Medicine, December 11/25 2006)