부수종양증후군 | 수정능력 보존(Fertility Preservation)

   1년에 미국인 남녀 1백 50만 명이 암에 걸리게 되는데, 그 중 45세보다 젊은 나이는 10%, 20세보다 젊은 나이는 1%가 암에 걸린다.  20-44세 사이에 걸리는 암은 유방암, 임파종(lymphoma), 피부암 및 백혈병이 그 주를 이룬다.

   암 치료의 진전으로 50세 이전에 암에 걸린 사람들의 암 환자 5년 생존율은 80%에 이르고 있다. 그러나 항암치료로 인하여 불임증이나 조기 성선 부전(gonadal failure)을 초래하게 되면서 이들의 삶의 질에 대한 이슈로 등장하게 된다.

   수정능력 보존은 새롭게 등장하는 분야로 장차 있게될지 모를 수정능력의 결과에 대한 대비를 준비하는 의료치료를 의미하게 된다. 수정능력 보존은 항암치료 후를 대비하는 경우가 많지만, 그 이외에도, 낭창(lupus), 사구체신장염(glomerulonephritis), 척수형성이상증(myelodysplasia) 또는 사춘기 여자에게서 볼 수 있는 조기 난소 부전을 초래하는 터너 모자이시즘(Turner mosaicism)과 같은 질병인 경우에도 가능하게 된다.

   아이가 없는 35세 미만의 남녀들로 암 진단을 받게되는 경우 4명 중 3명은 장차 아이들을 갖고싶어한다. 사춘기 여자로서 암 진단을 받게될 때, 아직은 실험단계를 벗어나지 못했지만, 환자자신들의 81%, 그리고 부모들의 93%가 수정능력 보존에 관심을 갖게된다. 

   미국 임상 암 협회에서는 2006년도에 생산능력을 갖고있으면서 암 진단을 받은 환자들에게 이에 수정능력 보존에 관한 지침을 만든 바 있으나, 많은 의사들에게는 아직도 생소한 분야로 남아있는 실정이다. 환자교육의 중요성이 대두되면서 이 분야는 젊은 암 환자들에게 앞으로 점점 더 중요하게 될 전망이다. 드문 예이기는 하지만, 암으로 사망한 경우에 대비하여 생식세포(gametes), 태아(embryo) 및 조직을 보존하는 법적인 기록을 남기기도 한다.

   알아야 할 사항 I (항암치료가 수정능력에 미치는 영향) : 항암치료의 일환으로 성선조직(gonad)을 제거하거나 또는 생식세포(germ cell)에 영구적인 영향을 끼치게 되면서 불임으로 이어질 가능성이 높아지게 된다.

   남자들은 사춘기가 지나면, 고환에서 정자생산(spermatogenesis)과 스테로이드 생산(steroidogenesis) 능력이 생기게 된다. 사춘기 전에는 고환에 있는 초생(primordial) 생식세포가 있는데, 독성에 약한 상태에 놓여있다. 이 시기에 초생 생식세포를 잃게되면, 영구 불임으로 된다. 정상적인 상태에서는 사춘기가 지난 남자들은 하루에 1억-2억의 정자를 생산하게 되는데, 그 능력은 성인이 된 다음에도 지속된다.

   반면에, 여자들은 자궁 안의 태아시절에 난소의 생식세포가 유사분열 증식(mitotic multiplication)을 통하여 6백만-7백만의 난원세포(oogonia)가 만들어진다. 그러나 태아가 태어날 때쯤 되면, 세포자살을 통하여 1백만-2백만 정도의 난모세포(oocytes)만 남게된다.    이 숫자는 생리를 통하여 점점 줄어들다가 갱년기를 맞이하면서 전부 없어지게 된다.

   항암치료와 방사선 치료는 각각 위험도를 높여주지만, 이 둘을 다 같이 받게되면, 더 심한 해를 입게된다. 한편, 항암제 중 알킬화제(alkylating agent)인 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)가 난소에 가장 심한 해를 입힌다.(OR : 3.98)

  나이 또한 항암제 노출에 다르게 반응하는 요소이다. 40세 이하의 여자들이 사이클로포스파마이드, 메토트렉세이트(methotrexate) 및 5-훌로로유라실(5-fluorouracil) 치료를 받았을 때 영구적인 난소 상해를 입어 무월경으로 되는 경우가 61%인데 비하여 40세 이상 된 여자들에게는 95%가 무월경으로 된다.

   남자인 경우, 젊은 나이에 호드킨 병 치료에, 6번에 걸친 프로카바진(procarbazine), 빈크리스틴(vincristine) 및 질소 겨자(nitrogen mustard) 치료를 받게되면 90% 이상이 불임증으로 된다. 이 항암제들은 모두 알킬화제들이다. 반면에, 아드리아마이신(adriamycin), 블레어마이신(bleomycin), 빈블라스틴(vinblastine) 및 다카바진(dacarbazine)은 알킬화제들이 아님으로 다만 33%에서만 불임에 걸리게 된다.

   방사선 치료에서도 방사선 용량이 1.2 Gy 이상일 때에는 정자생산에 해를 입게된다. 항암제와 마찬가지로 방사선 치료도 나이에 따라서 그 저항력이 떨어지게 된다.

   알아야 할 사항 II (수정능력 보존 선택) : 남녀 성별 및 나이에서 수정능력 보존에서 차이가 난다. 사춘기 전 남자인 경우, 방사선 치료를 받을 때 생식선 차폐(gonad shield)를 하게된다. 고환 조직을 냉동 보관하는 경우도 있지만 아직은 널리 사용되지 않는 실험단계임으로 환자와 부모들에게는 이점에 대한 상담이 필요하다.

   그러나 사춘기 이후의 남자인 경우에는 수음을 통하여 얻은 정자를 냉동 보관하는 방법이 널리 쓰여지고 있다. 치료시기에 따라서 달라질 수 있으나 항암치료를 시작하기 전, 48시간의 간격을 두고 3번 정도 정자를 모아서 냉동보관 해두면, 수년 또는 수 십년 후에라도 이를 성공적으로 사용할 수 있다.

   초경을 갖지 않은 여자들에게는 난소 조직의 냉동보관에 시도되고 있으나 아직은 실험단계를 벗어나지 못하고 있다. 그밖에 보관했던 난소조직을 다시 돌려주는 과정에서 숨어있던 암을 재도입 시켜주는 것은 아닌지에 대한 의구심을 지워버리기 어려운 점도 있다. 

   특정한 암 치료에 방사선 치료만 사용할 때에는 수술로 난소를 방사선조사 부위로부터 벗어난 곳으로 옮긴 후(난소 고정술=oophoropexy) 치료를 하는 방법도 있다. 복부 수술이 치료방법으로 채택되었을 때에도 난소 고정술을 쓸 수 있다.

  난모세포(oocyte) 냉동보관 방법은 수십 년 간의 실패 끝에, 새로운 과학기술의 개발로 현재는 60%-70%의 성공률을 보여주고 있다. 현재 900명의 신생아들이 이 방법으로 새 생명을 얻게되었는데 아직은 아무런 선천성 기형과 같은 문제점들을 보여주지 않고 있다. 이 밖에도 호르몬을 사용하는 방법도 있으나 그리 쉬운 길은 아니다.

   알아야 할 사항 III (암 치료 후 임신) : 암 생존자들은 항암 치료를 받은 후 임신을 원하지만 공포를 동반하는 경우가 있게된다. 특히 유방암과 같이 호르몬 영향을 강하게 받는 암을 갖고있는 경우에는 더욱 심각하다. 

   여러 연구조사에 의하면, 유방암 치료 후에 임신을 하더라도 심각한 부작용이 없고 생존에 별다른 영향을 주지 않는 것으로 되어있다. 45세 미만에 유방암을 진단을 받은 1만 명 이상의 여자들로 항암치료를 받은 후 371명만이 만기 정상분만을 가졌다고 한다. 

   진단 받은 나이, 암의 단계 및 진단 받기 전의 임신력 등이 포함된 다변량 분석에 의하면, 암 진단을 받은 후 만기 정상분만을 가진 여자들의 사망 위험이 임신을 하지 않은 여자들에 비하여 낮았다고 한다.(0.73; 95% CI, 0.54-0.99) 이 조사를 실시한 과학자의 입장은 유방암 진단을 받은 다음에 임신을 하더라도 부정적인 결과나 예후는 없다는 입장이다.

   암 치료가 끝난 후 얼마나 기다렸다가 임신을 하는 것이 적당한 시점인지에 대하여는 별다른 지침이 없다. 그러나 전문가들은 암 치료가 끝난 후 2년은 기다렸다가 임신하는 것이 좋을 것이라고 추천하고 있다.

   암 치료가 끝난 다음의 문제는 주로 2년 이내에 발생하기 때문이라는 것이다. 타목시펜(tamoxifen)과 같은 호르몬 치료를 받는 경우에는 이 치료의 표준기간인 5년은 기다리는 것이 좋을 것이다.

   많은 암 환자들이 걱정하는 것은 항암치료에 노출되어 세포독성(cytotoxic)으로 인한 자식들에 선천적 결손과 같은 문제가 발생할 것인지에 대한 걱정이다. 그러나 여러 연구조사를 통하여 알아본 바에 의하면, 암 생존자들에게서 태어난 4천명 이상의 자식들에게 다른 사람들과 비교해볼 때 특별히 더 많은 아동 암이 발생하지 않는 것으로 나타난 바 있다.

   알아야 할 사항 IV (새로운 분야) : 수정능력 보존은 확실히 새로운 분야이기는 하지만, 앞으로 풀어야 할 숙제가 많이 있다.

* 수정능력 보존으로 인한 장기간에 걸쳐서 발생할 수 있는 문제점들은 무엇인가? 이에 대한 답변은 제한적일 수밖에는 없지만, 현재까지 알려진 바로는 결과나 생존에 별 큰 문제는 없어 보인다.

* 심하게 아픈 환자들에 대하여는 어떤 판단을 누가 어떻게 내려야 하나?

* 어린이들에 대한 수정능력 보존은 과연 윤리적일까? 그렇다면 어느 나이부터 해당되는가?

* 보험이 지불하지 않는다면, 수정능력 보존 비용은 누가 대나? 대부분의 경우에 환자 자신이 그 경비를 충당하고 있는 실정이다.

결론 : 암이라는 진단을 받는다는 것은 당황스럽고 압도당하는 일이다. 특히 가임 연령층의 남녀가 암이라는 진단을 받는다는 것은 진정 어려운 일이다. 더 나아가 장차 임신할 수 없는 입장에 놓이게 된다는 것은 더 큰 부담이 될 수 있다. 이때 담당 의사가 이 어려운 문제에 대하여 수정능력을 보존시킬 수 있는 방법이 있음을 알려주는 상담을 해줄 수 있다면, 그 환자에게는 큰 도움이 될 수 있을 것이다.

  이 문제로 생식 내분비 전문의(reproductive endocrinologist)에게 의뢰할 때 2-3주의 시간이 걸리게 됨에 유의해야 할 것이다. 수정능력 보존은 새로운 분야로 앞으로 더 많은 발전이 있을 것이다. (Mayo Clinic Proceedings, January 2011)